นิ่วในถุงน้ำดี (gallstone)

พบในเพศหญิงมากกว่าเพศชาย นิ่วในถุงน้ำดีเกิดจากการเสียสมดุลย์ของส่วนประกอบของน้ำดีทำให้โคเลส-
เตอรอลตกตะกอนจับกันเป็นก้อนนิ่ว นอกจากนั้นยังอาจเกิดจากการแตกตัวของเม็ดเลือดมากกว่าปกติในผู้ป่วยโรค-
เลือดบางชนิด นิ่วในถุงน้ำดีอาจจะหลุดและอุดทางเดินน้ำดี ทำให้เกิดตัวเหลืองตาเหลือง ถุงน้ำดีอักเสบ ตับอ่อน
อักเสบเป็นต้น

น้ำดี (bile) มีหน้าที่หลัก 2 ประการ คือ  

    1. น้ำดี มีกรดน้ำดีซึ่งสำคัญต่อการย่อยและดูดซึมไขมัน และวิตามินที่ละลายในไขมันในบริเวณลำไส้เล็ก  
    2. สารหลายชนิดถูกขจัดออกจากร่างกายโดยผ่านทางการหลั่งน้ำดี และผ่านออกไปทางอุจจาระ
     การหลั่งน้ำดีเป็นวิธีสำคัญในการขจัดโคเลสเตอรอลของร่างกาย โดย ที่โคเลสเตอรอลละลายได้เมื่อมีกรดน้ำดี

และเลทิซินซึ่งเป็นไขมันชนิดหนึ่ง และมักจะตกตะกอนเป็นนิ่วในถุงน้ำดี ซึ่งพบว่าประกอบด้วยโคเลสเตอรอลเป็น
ส่วนใหญ่

ตับและการสร้างน้ำดี

     ตับเป็นอวัยวะสร้างน้ำดี การสร้างน้ำดีในเซลล์ตับมีความสำคัญสำหรับการย่อยอาหารในลำไส้ โดยเฉพาะอย่าง
ยิ่งการย่อยไขมัน เซลล์ตับหลั่งน้ำดีเข้าไปในท่อทาง เดินน้ำดีภายในตับ จากท่อขนาดเล็กไหลมารวมกันในท่อ
ขนาดใหญ่ซึ่งอยู่ภายในตับ จากนั้นจึงไหลออกไปนอกตับผ่านทางท่อทางเดินน้ำดีที่มีขนาดใหญ่ขึ้นตามลำดับจาก

ท่อน้ำดีร่วมซึ่งมีขนาดใหญ่ที่สุด น้ำดีส่วนหนึ่งจะถูกขับเข้าสู่ลำไส้ ในขณะที่อีกส่วนหนึ่งจะไหลผ่านท่อซิสติกเข้าไป
เก็บไว้ในถุงน้ำดี ภายในถุงน้ำดีจะมีขบวนการทำให้น้ำดีเข้มข้น โดยการดูดส่วนที่เป็นน้ำออกจากโมเลกุลของน้ำดี

เมื่อน้ำดีถูกเก็บอยู่ในถุงน้ำดี จะถูกทำให้เข้มข้นมากขึ้นถึง 5 เท่าจากเดิม      เนื่องจากการดูดซึมน้ำและสารอิเลคโทรลัยต์ขนาดเล็กออกไป

แต่ยังคงปริมาณของสารอินทรีย์ต่างๆไว้ครบถ้วน น้ำดีที่เข้มข้นนี้มีความสามารถในการย่อยอาหารมากกว่าน้ำดีที่มาจากตับโดย ตรงระหว่าง มื้ออาหารกล้ามเนื้อที่
ประกอบเป็นผนังของถุงน้ำดีบีบตัว และขับน้ำดีไหลกลับเข้าไปในท่อซิสติก กลับเข้าไปสู่ท่อน้ำดีร่วม และเข้าไปใน
ลำไส้ในที่สุด ระยะเวลาที่ถุงน้ำดีบีบตัวระหว่างมื้ออาหารช่วยให้น้ำดีที่เข้มข้นแล้วได้คลุกเคล้ากับอาหารในลำไส้

ส่วนประกอบของน้ำดี

     น้ำดี ประกอบด้วยสารหลายชนิด ได้แก่ น้ำ สารอิเลคโทรลัยต์ โคเลสเตอรอล ฟอสโฟลิปิด กรดน้ำดีและบิลิรูบิน
โดยปกติในผู้ใหญ่จะหลั่งน้ำดี 400-800 มิลลิลิตรต่อวัน โดยการหลั่งน้ำดีจะเกิดเป็น 2 ระยะ ระยะแรกเริ่มจากเซลล์
ตับสร้างและหลั่งน้ำดีไปสู่ท่อทางเดินน้ำดีภายในตับ จากนั้นจะไหลเข้าสู่ท่อน้ำดี น้ำดีในส่วนนี้ประกอบด้วยกรดน้ำดี

โคเลสเตอรอล และสารอินทรีย์ ต่อมาในระยะที่สอง เมื่อน้ำดีไหลผ่านไปสู่ท่อน้ำดี จะมีการหลั่งน้ำ และไบคาร์บอเนต
จากผนังท่อน้ำดี ทำให้น้ำดีส่วนนี้มีส่วนประกอบที่เป็นน้ำและไบคาร์บอเนตสูงกรดน้ำดี มี บทบาทสำคัญในการย่อย
และดูดซึมไขมันเป็นสารอนุพันธ์ของโคเลสเตอรอลที่ถูกสร้างในเซลล์ตับ โดยที่โคเลสเตอรอลจากอาหารหรือ
โคเลสเตอรอลที่สร้าง โดยเซลล์ตับจะถูกเปลี่ยนไปเป็นกรดน้ำดีสองชนิด คือ cholic acid และ
chenodeoxycholic acid ที่จะจับกับกลัยซีนหรือทอรีน ซึ่งเป็นกรดอะมิโนในรูปคอนจูเกตกรดน้ำดี เป็นสารที่มีทั้งด้าน
ซึ่งละลายในไขมัน และมีด้านที่ละลายในน้ำ การที่มีสองด้านทำให้กรดน้ำดีสามารถทำหน้าที่ 2 อย่าง คือ

   1. สลายกลุ่มไขมันที่เกาะเป็นก้อน โดยที่กรดน้ำดีมีคุณสมบัติเป็นเหมือนสบู่ ทำให้ไขมันแตกตัวเป็นหยดเล็กๆ

ทำให้เพิ่มพื้นที่ผิวเพื่อให้เอนไซม์ไลเปสเข้าย่อยได้ง่ายขึ้น  
   2. ทำให้ไขมันละลาย และส่งต่อไปได้ง่าย โดย ที่กรดน้ำดีละลายไขมัน และส่งต่อด้วยการทำให้เป็นมิเซลล์ขนาด
เล็ก กลุ่มไขมันชนิดกรดไขมัน โคเลสเตอรอล และโมโนกลีเซอไรด์ที่ลอยแขวนในน้ำ

สาเหตุ

     นิ่วในถุงน้ำดี เกิดจากภาวะไม่สมดุลของสารประกอบในน้ำดี ซึ่ง เมื่อมีนิ่วเกิดขึ้นแล้ว อาจมีอาการตั้งแต่ท้องอืด

อาหารไม่ย่อย บางครั้งนิ่วไปอุดท่อถุงน้ำดี ทำให้มีอาการปวดแบบปวดดิ้น หรือถ้านิ่วตกลงไปอุดท่อน้ำดีใหญ่จะทำให้
มีอาการตัวเหลืองตาเหลือง ในบางรายอาจตรวจพบนิ่วในถุงน้ำดีแต่ไม่มีอาการได้เช่นกัน แต่อาการดังกล่าวข้างต้น
จะเกิดเมื่อใดก็ได้ ในผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งถุงน้ำดี พบว่ามีนิ่วร่วมด้วยเป็นส่วนใหญ่

ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดนิ่ว ได้แก่

    1. ความอ้วน คนอ้วนจะเกิดนิ่วที่มีโคเลสเตอรอล เนื่องจากการบีบตัวของถุงน้ำดีลดลง  
    2. การได้ฮอร์โมนเอสโตรเจนจากการรับประทานหรือตั้งครรภ์ ทำให้ระดับโคเลสเตอรอลในน้ำดีสูง  
    3. การได้ยาลดไขมันบางชนิด ทำให้โคเลสเตอรอลในน้ำดีสูง  
    4. ผู้ป่วยโรคเบาหวานที่มีระดับไขมันชนิดไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูงมากๆ  
    5. การลดน้ำหนักอย่างรวดเร็ว ทำให้ร่างกายละลายไขมันมากไป

ผู้ที่มีนิ่วในถุงน้ำดี อาจไม่มีอาการผิดปกติอย่างใดเลย หรือมีอาการบางอย่างดังต่อไปนี้ ได้แก่  
    1. ท้องอืด  
    2. แน่นท้องหลังรับประทานอาหาร โดยเฉพาะหลังรับประทานอาหารที่มีไขมันมาก  
    3. ปวดท้องใต้ชายโครงขวาเป็นครั้งคราว อาจจะมีอาการปวดท้องและร้าวไปหลัง  
    4. ปวดท้องรุนแรง และปวดร้าวไปถึงสะบักด้านขาว  
    5. ไข้สูงเฉียบพลัน ถ้ามีการอักเสบของถุงน้ำดีอย่างเฉียบพลัน  
    6. ตัวเหลือง ตาเหลือง ปัสสาวะสีเข้ม

จากลักษณะอาการของผู้ป่วย อาจแบ่งออกเป็นกลุ่มใหญ่ๆได้ดังนี้  
    1. กลุ่มที่ไม่มีอาการ  
    2. กลุ่มผู้ป่วยมีอาการท้องอืดจุกเสียดแน่นท้องบริเวณใต้ชายโครงข้างขวาและใต้ลิ้นปี่ โดยเฉพาะหลังกินอาหาร
ประเภทไขมัน  
    3. กลุ่ม ที่มีถุงน้ำดีอักเสบร่วมด้วย โดยนิ่วสามารถก่อให้เกิดการอักเสบของถุงน้ำดี ซึ่งจะมีอาการปวดท้องใต้ชาย
โครงข้างขวามาก อาจจะมีไข้ คลื่นไส้ อาเจียน ถ้าในระยะนี้ไม่ได้รับการศึกษาที่ถูกต้องทันท่วงทีผู้ป่วยอาจจะมี
โรคแทรกซ้อนถึงกับเสียชีวิตได้     
    4. กลุ่ม ที่มีการอุดตันท่อน้ำดี นิ่วในถุงน้ำดีถ้าหลุดลงไปอุดตันท่อน้ำดีจะทำให้เกิดอาการตัวเหลืองตาเหลืองหรือ
ที่เรียกว่า ดีซ่าน และมีไข้สูง ปวดท้องมาก หรือทำให้ตับอ่อนอักเสบ ซึ่งทำให้การรักษายุ่งยาก

และมีอันตรายเพิ่มขึ้นถ้ามีอาการปวดท้องที่ชวนสงสัยว่าเป็นนิ่วในถุงน้ำดี ควรไปตรวจที่โรงพยาบาลภายใน 1-2 สัปดาห์ระหว่างนั้นอาจให้
การรักษาตามอาการไปพลางก่อน เช่น ถ้ามีอาการท้องอืดเฟ้อ ให้กินยาลดกรดหรือยาแก้ท้องอืดท้องเฟ้อถ้ามีอาการ
ปวดบิดเป็นพักๆ ให้ยาแก้ปวดท้อง ซึ่งอาจใช้ชนิดฉีดหรือกินแล้วแต่สภาพการณ์ของผู้ป่วย ควรให้ผู้ป่วยงดอาหาร
มันๆ แต่ถ้ามีไข้ ดีซ่าน หรือกดเจ็บมากตรงบริเวณใต้ชายโครงขวา ควรส่งไปรักษาที่โรงพยาบาลภายใน 24 ชั่วโมง
อาจให้การรักษาเบื้องต้น โดยให้ยาลดไข้ และให้น้ำเกลือ ถ้าพบว่ามีภาวะร่างกายขาดสารน้ำร่วมด้วยimage

การวินิจฉัย

     การวินิจฉัยโรคสามารถทำได้จากการซักประวัติ ตรวจร่างกาย เจาะเลือดและทำการตรวจด้วยเครื่องอัลตร้าซาวน์
ซึ่งจะให้ผลแม่นยำ และรวดเร็ว บางรายแพทย์จะตรวจพิเศษโดยการส่องกล้องเข้าในท่อน้ำดีเพื่อหาตำแหน่งของนิ่ว
ในท่อน้ำดี แต่ไม่จำเป็นต้องส่องกล้องทุกราย ปัจจุบันพบว่าวิธีที่ดีที่สุดที่จะวินิจฉัยว่ามีนิ่วในถุงน้ำดี คือการตรวจ
อัลตร้าซาวน์

การรักษา

     การรักษาที่ดีที่สุดในปัจจุบันคือ การผ่าตัดโดยใช้กล้องส่องผ่านทางช่องท้อง (laparoscopic cholecystectomy)
เป็นการผ่าตัดแบบใหม่โดยการเจาะรูเล็กๆ ที่หน้าท้อง ถ้าผู้ ป่วยไม่มีถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน การผ่าตัดโดยใช้กล้อง
ส่องผ่านทางช่องท้องสามารถทำได้สำเร็จถึงร้อยละ 95 แต่ถ้าถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลันเกิน 3 วัน โอกาสผ่าตัดโดย
วิธีนี้ได้สำเร็จจะลดน้อยลงการผ่าตัดแบบเดิมเป็นการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง (open cholecystectomy) ปัจจุบันจะเลือก
ใช้ในการผ่าตัดถุงน้ำดีที่มีอาการอักเสบมาก หรือแตกทะลุในช่องท้อง แผลผ่า ตัดจากการผ่าตัดเปิดหน้าท้องจะยาว
10-15 เซนติเมตร หลังผ่าตัดผู้ป่วยจะเจ็บแผลมาก และใช้เวลาหลายวันกว่าจะหายเจ็บผู้ป่วยจำเป็นต้องพักรักษาตัว
ในโรงพยาบาล 7-10 วัน และระยะพักฟื้นก่อนกลับไปทำงานได้ตามปกติจะใช้เวลานาน 2-4 สัปดาห์

วิธีการผ่าตัดโดยใช้กล้องส่องผ่านทางช่องท้อง
   1. เจาะ รูเล็กๆ บริเวณหน้าท้อง 4 แห่ง ด้วยเครื่องมือที่ออกแบบเฉพาะสำหรับการเจาะหน้าท้องอย่างปลอดภัย

ขนาดของรูประมาณ 0.5 ซม. จำนวน 3 ตำแหน่ง และขนาด 1 ซม.ที่สะดืออีก 1 ตำแหน่ง
   2. ใส่ กล้องที่มีก้านยาวๆ และเครื่องมือต่างๆผ่านรูที่ผนังหน้าท้องลงไป ศัลยแพทย์จะสามารถมองเห็นถุงน้ำดีและ
อวัยวะต่างๆจากจอโทรทัศน์ซึ่งกล้องส่ง สัญญาณภาพมา
   3. ศัลยแพทย์ สามารถเลาะแยกถุงน้ำดีออกจากตับ และใช้คลิปหนีบห้ามเลือดแทนไหมเย็บแผล ก่อนตัดขั้วของถุง
น้ำดี แล้วเลาะส่วนที่เหลือให้หลุดออก
   4. เมื่อ ตัดถุงน้ำดีได้แล้ว บรรจุใส่ถุงที่ออกแบบมาโดยเฉพาะ แล้วดึงออกจากร่างกายบริเวณรูสะดือจากนั้น ศัลย-
แพทย์จะสำรวจความเรียบร้อยเป็นขั้นตอนสุดท้าย ก่อนดึงเครื่องมือและกล้องออกแล้วเย็บปิดแผล
   5. imageในผู้ป่วยบางรายถ้ามีการอักเสบมาก อาจต้องมีการใส่ท่อระบายไว้ 2-3 วัน

ข้อดีของการผ่าตัดโดยใช้กล้องส่องผ่านทางช่องท้อง
   1. อาการปวดแผลหลังผ่าตัดน้อยกว่า เพราะแผลมีขนาดเล็กกว่า
   2. ลดเวลาการพักรักษาตัวในโรงพยาบาล โดยผู้ป่วยจะอยู่โรงพยาบาลประมาณ 1-2 วัน ซึ่งถ้าผ่าตัดแบบเดิม
      ผู้ป่วยต้องอยู่โรงพยาบาลนานประมาณ 7-10 วัน
   3. การพักฟื้นหลังผ่าตัดใช้เวลาประมาณ 1 สัปดาห์ ทำให้กลับไปทำงานตามปกติได้เร็วกว่า ถ้าผ่าตัดแบบเดิม
      ใช้เวลาพักฟื้นประมาณ 1 เดือน
   4. แผลขนาดเล็กดูแลง่ายกว่า และมีโอกาสติดเชื้อน้อยกว่าแผลขนาดใหญ่ 
   5. เมื่อแผลหายจะปรากฏเป็นรอยเล็กๆบนหน้าท้องเท่านั้น

ยาละลายนิ่ว

     การรักษาโดยใช้ยาละลายนิ่ว (oral dissolution therapy) ใช้ ได้เฉพาะนิ่วบางชนิดเท่านั้น ซึ่งส่วนใหญ่ต้องรับ-
ประทานยาเป็นเวลานาน และเมื่อหยุดยาก็อาจเกิดนิ่วในถุงน้ำดีได้อีก อีกทั้งนิ่วของคนไทยส่วนมากมักไม่ละลาย
โดยใช้ยา ดังนั้นการรักษาที่ดีที่สุด คือการผ่าตัดเอาถุงน้ำดีออก ซึ่งการตัดถุงน้ำดี ไม่มีผลต่อการย่อยอาหาร เพราะ
น้ำดีสร้างมาจากตับ ถุงน้ำดีเป็นเพียงที่เก็บพักน้ำดีเท่านั้นยาที่นำมาใช้ละลายนิ่วเป็นกรดน้ำดีที่มีในธรรมชาติ มีชื่อ
เรียกว่า ursodeoxycholic acid หรือ ursodiol มีข้อจำกัด คือ ใช้ได้กับนิ่วที่มีขนาดเล็กกว่า 1-1.5 เซนติเมตรเท่านั้น

และ ต้องกินยานาน 1-2 ปีจึงจะเห็นผล และที่สำคัญเมื่อหยุดยาก็อาจกลับเป็นใหม่ได้อีก ปัจจุบันจึงไม่ได้รับความ
นิยมใช้รักษานิ่วในถุงน้ำดี

เครื่องสลายนิ่ว

      นิ่วในถุงน้ำดี ไม่สามารถรักษาได้โดยใช้เครื่องสลายนิ่ว extracorporeal shock-wave lithotripsy (ESWL)
โดยเฉพาะอย่างยิ่งกรณีที่มีนิ่วอยู่ที่ท่อทางเดินน้ำดี การใช้เครื่องสลายนิ่วแล้วคีบออกโดยการส่องกล้องผ่าตัดเปิด
หูรูดถุงน้ำดี ไม่ได้รับผลสำเร็จเท่าที่ควรในปัจจุบันถือว่าการรักษานิ่วในถุงน้ำดีโดยใช้กล้องส่องผ่านทางช่องท้องเป็น

วิธีที่ดีที่สุด การผ่าตัดเอาถุงน้ำดีออกเป็นการแก้ปัญหาที่ถาวร เพื่อไม่ให้เกิดนิ่วในถุงน้ำดีขึ้นได้อีกต่อไป และป้องกัน
ภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงต่างๆ