การสลายนิ่ว

ในปัจจุบันนี้กรรมวิธีในการรักษาโรคนิ่วในทางเดินปัสสาวะในปัจจุบันได้พัฒนาไปมากมีวิธีการรักษาใหม่ๆหลายวิธีรวมทั้งการสลายนิ่วด้วยการสลายนิ่วเป็นกรรมวิธีการรักษาโรคนิ่วที่ไม่ต้องผ่าตัดและไม่ต้องดมยาสลบทำโดยการใช้คลื่นเสียงความถี่สูง
ที่ออกแบบมาโดยเฉพาะทำให้เกิดแรงกระแทกและก่อให้ก้อนนิ่วร้าวและแตกออกเป็นผงในที่สุดซึ่งแหล่งกำเนิดคลื่นเสียงนี้มีหลายชนิด
แล้วแต่บริษัทผู้ผลิตเครื่องมือแต่จะมีหลักการเดียวกัน โดยเครื่องกำเนิดคลื่นออกมาเป็นช่วงๆ ตามการควบคุมของแพทย์เมื่อผ่านออกมา
แล้วสามารถผ่านเนื้อของคนไข้ โดยไม่ได้ก่อให้เกิดอันตรายต่อเมื่อกระทบกับก้อนนิ่วซึ่งจะมีความแข็งมากกว่าเนื้อของคนไข้มากจะเกิด
แรงกระแทกขึ้น ทำให้เกิดรอยปริบริเวณก้อนนิ่วแตกออกเป็นเม็ดเล็กๆและกลายเป็นผงนิ่วในที่สุด เมื่อนิ่วแตกออกเป็นผงแล้วจะถูกขับ
ออกมาโดยกลไกตามธรรมชาติ คือน้ำปัสสาวะจะชะก้อนนิ่วให้คนไข้ถ่ายปัสสาวะออกมาเอง
 

การสลายนิ่ว (ESWL)

การรักษาโรคนิ่วทางเดินปัสสาวะด้วย เครื่องมือที่สามารถสร้างและส่งคลื่นพลังงานช็อคเวฟจากนอกตัวผู้ป่วยเข้าไปยังเป้าหมาย
คือนิ่วในตัวผู้ป่วยให้นิ่วแตกสลายออกเป็นชิ้นเล็กพอที่จะผ่านออกมาได้เองตามกระแสปัสสาวะ shock wave เป็นคลื่นพลังงานรูปหนึ่ง
ที่มีความถี่ต่ำ เกิดเป็นช่วงๆแต่มีแรงดันสูงการเกิดคลื่นในช่วงแรงดันบวกจะเกิดในช่วงสั้นตามมาด้วยแรงดันลบในช่วงระยะเวลาที่
นานกว่านิ่วแตกได้อย่างไรมีกลไกที่เกิดจากแรง 3 อย่างที่ทำให้นิ่วแตกได้แก่ compression force, spalling force และ cavitation-force

พลังงานช็อคเวฟจากนอกตัวผู้ป่วยที่กำเนิดจากเครื่องสลายนิ่ว จะผ่านมาที่ตัวนิ่วด้านหน้า พลังงานนี้จะทำให้เกิดแรงอัดที่เรียกว่า compression force

แรงนี้จะเริ่มทำให้นิ่วแตก นอกจากนี้เมื่อพลังงานนี้ผ่านตัวนิ่ว จะเกิดแรงสะท้อนกลับบริเวณด้านหลังนิ่วตำแหน่ง
ที่นิ่วสัมผัสกับปัสสาวะ ซึ่งเป็นของเหลวที่อยู่รอบ แรงชนิดนี้คือ spalling force แรงทั้งสองนี้จะช่วยกันอัดทำให้นิ่วเกิดรอยและการ
ปริแตกมากขึ้น นอกจากนี้ cavitation force ซึ่งเป็นผลมาจากการที่พลังงานผ่านของเหลวรอบนิ่วและของเหลวที่แทรกซึมผ่าน
รอยแตกของนิ่ว ทำให้เกิด bubbles และ bubbles เหล่านี้จะปลดปล่อยพลังงานในขณะที่มีการสลายตัว พลังงานที่ปลดปล่อยนี้ก่อให้
เกิดแรงมหาศาลทั้งในและนอกตัวนิ่ว แรงเหล่านี้เป็นแรงอัดอีกส่วนที่ทำให้นิ่วเกิดรอย และการปริแตก


 

ข้อบ่งชี้ในการสลายนิ่ว

1.โดยทั่วไปนิ่วขนาด 4 มิลลิเมตรที่ไตและหลอดไต
จะมีโอกาสหลุดได้เองมากกว่าร้อยละ 90 ดังนั้นจึงไม่มีความจำเป็นต้องสลายนิ่วแต่ในบางกรณีเช่นผู้ป่วยที่มีไตเดียวหรือไตข้างที่ดี
และเป็นข้างที่ทำงานอยู่มีนิ่วผู้ที่ทำงานอาชีพที่มีความสำคัญ เช่นนักบินหรืออาชีพที่มีความเสี่ยงทำงานบนที่สูงถึงแม้นิ่วจะหลุดได้เอง
แต่ช่วงที่นิ่วกำลังจะถูกขับออกจากร่างกายผู้ป่วยจะปวดอย่างมากผู้ป่วยที่มีไตเดียวอาจเกิดภาวะไม่มีน้ำปัสสาวะ ดังนั้น ผู้ที่มีข้อบ่งชี้
เหล่านี้แพทย์ควรพิจารณาสลายนิ่วแม้ว่านิ่วจะมีขนาดเล็กก็ตาม

2.ขนาดของนิ่วต้องไม่โตเกินไป
ในปัจจุบันเครื่องสลายนิ่วที่ทันสมัยที่สุดยังไม่เหมาะที่จะสลายนิ่วขนาดใหญ่เกินกว่า 2.5 เซ็นติเมตรให้ได ้ผลดีได้เพราะ
การสลายนิ่วขนาดใหญ่จะต้องใช้เวลานาน และอาจจะต้องทำหลายครั้ง ถึงแม้ว่าคลื่นเสียงที่ใช้ในการสลายนิ่วจะไม่ทำอันตราย
ต่อเนื้อไตก็ตาม แต่การสลายนานๆ หรือทำซ้ำๆหลายครั้งอาจจะเกิดอาการแทรกซ้อนได้ นอกจากนั้นการสลายนิ่วก้อนโต
อาจจะไม่แตกเป็นผง อาจจะก่อให้เกิดปัญหาอุดตันต่อท่อไต มีอาการปวดหรือมีการอักเสบได้ ดังนั้นปัจจุบันจึงแนะนำ
การสลายนิ่วที่มีขนาดไม่เกิน 2.5 เซ็นติเมตร

3.นิ่วประเภทที่เหมาะกับการรักษาโดยการสลายนิ่ว
นิ่วในไตที่มีขนาดไม่เกิน 2.5 เซ็นติเมตร ยกเว้นตำแหน่งขั้วล่างของไต ซึ่งไม่ควรเกิน 1.5 เซ็นติเมตร นิ่วที่แตกยากคือ
นิ่วซิสเทอีน และนิ่วแคลเซียมออกซาเลตโมโนฮัยเดรต ดังนั้นนิ่วทั้งสองประเภทนี้ แม้มีขนาดที่เหมาะสม ก็อาจจำเป็นต้อง
สลายซ้ำหรือสลายไม่สำเร็จ

4.นิ่วหลอดไตทุกตำแหน่งที่มีขนาดไม่เกิน 1 เซ็นติเมตร
 เหมาะกับการสลายนิ่ว

5.ตำแหน่งของนิ่ว
 เราสามารถทำการสลายนิ่วได้ทั้งนิ่วในไต ท่อไต หรือในกระเพาะปัสสาวะ ตราบเท่าที่สามารถมองเห็นก้อนนิ่วในเครื่องสลายนิ่วได้หากเป็นนิ่วที่ไม่ทึบรังสีไม่สามารถมองเห็นจากการเอกซ์เรย์ก็ควรใช้อัลตร้าซาวด์หานิ่วแทน

6.การทำงานของไตยังดี
 กล่าวคือไตด้านนั้นยังทำงานอยู่ ผลิตปัสสาวะได้ เพราะโดยหลักการดังที่กล่าวในตอนต้นว่า ก้อนนิ่วที่แตก จะถูกขับออกมาเอง
โดยน้ำปัสสาวะ หากไตด้านนั้นเป็นนิ่วมานาน จนไตเสียไม่ทำงานแล้วก็จะไม่สามารถสลายนิ่วได้

กรณีที่ไม่เหมาะกับการสลายนิ่ว

     1.นิ่วชนิด staghorn calculi ที่มีปริมาตรมากกว่า 500 ลบ.มม. แม้ว่านิ่วประเภทนี้จะแตกง่ายแต่ทว่าโดยทั่วไปปริมาตรของนิ่ว
ประเภทนี้จะมาก ดังนั้นโอกาสที่นิ่วจะแตกแล้วหลุดลงมาอุดหลอดไตเป็น stone street สูง
     2.นิ่วกระเพาะปัสสาวะ เนื่องจากนิ่วอาจจะเคลื่อนหรือกระเด็นระหว่างการสลายทำให้โอกาสสำเร็จต่ำ
     3.จะต้องไม่มีการอุดตันของท่อไตที่อยู่ต่ำกว่าก้อนนิ่ว เพราะหากมีการอุดตันขวางการไหลของปัสสาวะจะทำให้นิ่วที่แตก
ไหลออกมาไม่ได้ เช่นผู้ที่มีนิ่วในไต แต่มีนิ่วในท่อไตข้างเดียวกันจะต้องแก้ไขที่ท่อไตก่อนเป็นต้น
     4.ไม่มีการอักเสบอยู่ เพราะโดยทั่วไปเมื่อมีก้อนนิ่วจะมีการอักเสบร่วมด้วยได้ หากคนไข้มีไข้สูง ปวดไต ให้ยาแก้อักเสบไม่ได้ผล
จะต้องรักษาโดยการผ่าตัดไม่สามารถใช้การสลายนิ่วได้
     5.หากได้รับยาที่ทำให้เลือดไม่แข็งตัว เช่น ผู้ที่ได้รับยาแอสไพรินควรหยุดยาก่อนอย่างน้อย 1สัปดาห์มิฉะนั้นเลือดจะคั่งรอบๆไตได้
     6.เมื่อแพทย์ตรวจพบว่าท่านมีก้อนนิ่วในทางเดินปัสสาวะ จะต้องตรวจเพิ่มเติมต่อก่อนที่จะตัดสินใจทำการรักษา เช่นจะต้องตรวจดู
การทำงานของไตโดยการตรวจเลือดและตรวจเอกซ์เรย์ฉีดสารทึบรังสี และจะได้ตรวจสอบความผิดปกติอย่างอื่นด้วย ตรวจปัสสาวะ
หากมีอาการอักเสบหรือมีไข้ต้องรักษาก่อน หากผลเลือดผิดปกติที่น่าจะทำให้เลือดแข็งตัวช้าจะต้องตรวจสอบให้แน่นอนและรักษา

นอกจากนั้นควรได้รับการตรวจอื่นๆด้วยเช่นตรวจคลื่นหัวใจ ปอด ความดันโลหิตเพราะอาจเกิดปัญหาระหว่างการรักษาได้
     7.สตรีตั้งครรภ์ เพราะยังไม่มีข้อพิสูจน์ที่แน่ชัดว่าจะปลอดภัยต่อทารกในครรภ์จึงยังไม่ได้มีข้อบ่งใช้ในสตรีตั้งครรภ์
     8.ผู้ที่มีเส้นเลือดแดงใหญ่โป่งพองในท้องเพราะ อาจจะแตกได้เมื่อกระทบกับคลื่น แพทย์จะเป็นผู้ตรวจสอบ
ให้ว่ามีความผิดปกติหรือไม่
     9.ผู้ป่วยเด็กที่ไม่ให้ความร่วมมือ แต่อาจจะทำโดยการดมยาสลบก็ได้

วิธีการสลายนิ่ว

     1.การสลายนิ่วใช้เวลาครั้งละประมาณ 60 นาที ไม่ต้องดมยาสลบไม่มีบาดแผล
     2.ส่วนใหญ่นิ่วจะถูกสลายหมดใน 1-2 ครั้ง
     3.แพทย์จะนัดเอกซเรย์หลังจากการสลายนิ่วประมาณ 2-4 สัปดาห์ หลังการสลายนิ่วครั้งแรก ถ้านิ่วยังเหลือค้างอย่างมีนัยสำคัญ  แพทย์จะทำการสลายนิ่วต่อ
     4.หากหลังการสลายนิ่วครั้งแรกหรือครั้งที่ 2 นิ่วไม่เปลี่ยนแปลงหลังการสลายนิ่วจากการเอกซเรย์ แพทย์ควรให้พิจารณารักษา

วิธีอื่นเช่นการเจาะ หรือการส่องกล้อง

     5.การสลายนิ่วทั้งหมดไม่ควรเกิน 3-4 ครั้งต่อนิ่วที่เกิดขึ้นนั้นๆ
     6.การสลายนิ่วทำได้ที่โรงพยาบาลของรัฐที่เป็นโรงเรียนแพทย์เกือบทุกแห่งทั่วประเทศ โรงพยาบาลขนาดใหญ่ทั้งรัฐและเอกชน.

อย่างไรก็ตามมีบริษัทเอกชนที่ให้บริการเครื่องสลายนิ่วเคลื่อนที่ซึ่งให้บริการร่วมกับโรงพยาบาลต่างๆทั้งของรัฐและเอกชนทั่วประเทศ
     7.ในกรณีโรงพยาบาลของรัฐค่าสลายนิ่วครั้งแรกประมาณ 20,000 บาท ครั้งต่อมาถ้านิ่วยังแตกไม่หมด ครั้งละ 5,000 บาท จนกว่านิ่วหมด

ในกรณีโรงพยาบาลเอกชนค่าสลายนิ่วจะสูงกว่า อยู่ที่ประมาณ 30,000-50,000 บาทในครั้งแรก

ภาวะแทรกซ้อน

     1.ส่วนใหญ่มักจะปลอดภัย หลังการสลายนิ่วผู้ป่วยมักจะปัสสาวะมีเลือดปน แต่มักจะไม่มากและ หายไปใน 2-3 วัน.บางกรณีอาจ
เกิดเลือดออกรอบไต การอักเสบติดเชื้อ ซึ่งพบน้อยโดยส่วนใหญ่ใช้การ รักษาแบบประคับประคองมักจะดีขึ้น
     2.นิ่วแตกหลังการสลายนิ่วแล้วหล่นมาอุดหลอดไตเป็นทางยาวตลอดลำของหลอดไต
โดยมากมักเกิดจากการเลือกผู้ป่วยที่มีขนาดนิ่วใหญ่เกินกว่าที่จะเหมาะสำหรับการสลายนิ่ว
     3.ปัญหาแทรกซ้อนที่อาจจะพบหลังการสลายนิ่ว พบได้น้อยและมักจะไม่รุนแรงนัก โดยทั่วไปหลังสลายนิ่วจะปัสสาวะแดงอยู่1-2 วัน

อาจจะมีอาการปวดบ้าง หากก้อนนิ่วแตกเป็นชิ้นใหญ่แล้วเคลื่อนลงมา บางรายอาจจะอุดตันท่อไตทำให้ปวดและอักเสบ
แต่สามารถรักษาได้โดยการส่องกล้องคล้องนิ่วหรือสลายนิ่วซ้ำ หากเลือกผู้ป่วยที่เหมาะสมมารักษาด้วยการสลายนิ่ว
จะมีน้อยรายที่จะต้องทำผ่าตัดเอาก้อนนิ่วออกหลังสลายนิ่วเพราะนิ่วไม่แตก

โอกาสการกลับเป็นซ้ำของนิ่ว

 ไม่ได้ขึ้นกับวิธีการรักษาแต่เกิดจากการรักษานิ่วที่ไม่หมดคงเหลือค้างไม่ว่าจะเป็นการรักษาโดยวิธีใดก็ตาม ตลอดจน
การที่ไม่ได้ดูแลป้องกันการเกิดนิ่วใหม่. โดยเฉลี่ยผู้ที่เป็นนิ่ว หลังการรักษาในช่วงระยะเวลา 5 ปี ครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยเหล่านี้
มีโอกาสกลับเป็นซ้ำ ดังนั้นผู้ป่วยนิ่วควรจะได้รับการดูแลติดตาม ตามคำแนะนำของแพทย์ ยาที่ดีที่สุดในการป้องกันนิ่ว
ขนานหนึ่งคือ การดื่มน้ำสะอาดปริมาณมากๆ เป็นประจำ

สาเหตุของนิ่ว

     เกิดจากปัจจัยหลายอย่าง ทั้งปัจจัยเสี่ยงทางด้านสิ่งแวดล้อม เมตาบอลิซึมของร่างกายแต่ละคน ปัจจัยทางพันธุกรรม
วิถีการดำเนินชีวิตและอุปนิสัยการบริโภคอาหาร สารก่อนิ่วที่มีอยู่ในปัสสาวะตามปกติ ได้แก่ แคลเซียม ฟอสเฟต ออกซาเลต ยูเรต ในภาวะที่มีปริมาณผิดปกติ

และสภาพแวดล้อมที่เอื้ออำนวยสารเหล่านี้สามารถรวมตัวกัน จนกลายเป็นก้อนผลึกแข็ง และมีขนาดใหญ่ขึ้น
จนกลายเป็นนิ่วอุดตันที่บริเวณต่างๆของทางเดินปัสสาวะ องค์ประกอบส่วนใหญ่ในก้อนนิ่วเป็นผลึกแร่ธาตุ เช่น แคลเซียมออกซาเลต แคลเซียมฟอสเฟต

ยูเรต แมกนีเซียมแอมโมเนียมฟอสเฟต เป็นต้น นิ่วที่พบมากที่สุดในประเทศไทย คือ นิ่วแคลเซียมฟอสเฟต
ประมาณร้อยละ 80 รองลงมาคือ นิ่วกรดยูริกพบประมาณร้อยละ 10-20 สารที่ป้องกันการก่อผลึกในปัสสาวะ เรียกว่า สารยับยั้งนิ่ว ที่สำคัญได้แก่ ซิเทรต

โพแทสเซียม และแมกนีเซียม ปัจจัยเสี่ยงที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยโรคนิ่วไตไทย คือ การมีสารยับยั้งนิ่วในปัสสาวะต่ำ ได้แก่ ภาวะซิเทรตในปัสสาวะต่ำ

พบประมาณร้อยละ 70-90 และภาวะโพแทสเซียมในปัสสาวะต่ำพบประมาณร้อยละ 40-60
ปัจจัยเสี่ยงต่อโรคนิ่วอาจแบ่งได้เป็นปัจจัยภายใน เช่น กายวิภาคของไต พันธุกรรม เชื้อชาติ และปัจจัยภายนอก เช่น
ปัจจัยทางภูมิศาสตร์ อากาศ และฤดูกาล ปริมาณน้ำที่ดื่ม พฤติกรรมการกิน อาชีพ ยาบางชนิด

กลไกการเกิดนิ่ว

     สาเหตุของการเกิดนิ่วไต คือ การมีสารก่อนิ่วในปัสสาวะสูงกว่าระดับสารยับยั้งนิ่ว ร่วมกับปัจจัยเสริมคือ ปริมาตรของปัสสาวะน้อย

ส่งผลให้เกิดภาวะอิ่มตัวยวดยิ่งของสารก่อนิ่วในปัสสาวะ จึงเกิดผลึกที่ไม่ละลายน้ำขึ้น เช่น แคลเซียมออกซาเลต แคลเซียมฟอสเฟต และยูเรตผลึกนิ่วที่เกิดขึ้นจะกระตุ้นให้เกิดการอักเสบ ส่งผลให้เซลล์บุภายในไตถูกทำลายตำแหน่งถูกทำลายนี้จะเป็นพื้นที่ให้ผลึกนิ่ว

เกาะยึดและรวมกลุ่มกัน เกิดการทับถมของผลึกนิ่วเป็นเวลานานจนกลายเป็นก้อนนิ่วได้ในที่สุด ในคนปกติที่มีสารยับยั้งนิ่วในปัสสาวะสูง
เพียงพอจะสามารถยับยั้งการก่อตัวของผลึกนิ่วได้ โดยสารเหล่านี้จะไปแย่งจับกับสารก่อนิ่ว เช่น ซิเทรตจับกับแคลเซียม หรือ
แมกนีเซียม จับกับออกซาเลต ทำให้เกิดเป็นสารที่ละลายน้ำได้ดี และขับออกไปพร้อมกับน้ำปัสสาวะทำให้ปริมาณสารก่อนิ่ว
ในปัสสาวะลดลงและไม่สามารถรวมตัวกันเป็นผลึกนิ่วได้ โปรตีนในปัสสาวะหลายชนิดยังทำหน้าที่ป้องกันการก่อผลึกในปัสสาวะ
และเมื่อเคลือบที่ผิวผลึก จะช่วยขับผลึกออกไปพร้อมกับปัสสาวะได้ง่ายขึ้น ความผิดปกติของการสังเคราะห์

และการทำงานของโปรตีนยับยั้งนิ่วหลายชนิดเป็นสาเหตุหนึ่งของการเกิดโรคนิ่วไต



     สรุปเครื่องสลายนิ่ว (ESWL) เป็นเครื่องมือชนิดพิเศษ ที่มีการนำคลื่นเสียงความถี่สูงกระแทกก้อนนิ่วให้แตกเป็นผงหรือเม็ดเล็กๆ

แล้วขับออกจากร่างกายโดยระบบทางเดินของปัสสาวะ ผู้ป่วยจะมีอาการเจ็บปวดน้อยกว่าการผ่าตัด  และไม่ต้องนอนรักษาตัวใน
โรงพยาบาลนาน มิติใหม่แห่งการรักษากับวิวัฒนาการใหม่ในการสลายนิ่ว เป็นการรักษานิ่วในระบบทางเดินปัสสาวะประกอบด้วยไต 
ท่อไต กระเพาะปัสสาวะ  นิ่วสามารถพบไดทุกส่วนของระบบทางเดินปัสสาวะ อาการโดยทั่วไปขึ้นอยู่กับตำแหน่งการอุดตัน-
ทางเดินปัสสาวะการติดเชื้อ  อาการที่พบคือ  อาการปวด เช่น  ปวดท้องน้อย  ปวดชายโครง  มีไข้  ปัสสาวะมีเลือดปน 
ปัสสาวะลำบาก  ปัสสาวะบ่อย  การรักษาขึ้นอยู๋กับขนาดตำแหน่งและการอุดตันทางเดินปัสสาวะ